Sie befinden sich hier: AngeboteHerzenswunsch HospizmobilIhre Wunschanmeldung Ihre Wunschanmeldung Ihr Ansprechpartner Tina Buchner Tel: 08631 3655-14Kontakt Vorname Nachname Geschlecht männlich weiblich PLZ Ort Telefon Geburtsdatum Wohnverhältnisse Häusliches Umfeld Pflegeheim Hospiz Klinik Patient wohnt im ... Erdgeschoss 1. Stock 2. Stock 3. Stock höher als 3. Stock Aufzug vorhanden ja nein Kurzbeschreibung Wunsch, gewünschter Zeitrahmen, Begleitpersonen usw. Diese Beschriftung bearbeiten Medizinische Situation Diese Beschriftung bearbeiten Palliative Grunddiagnose Diese Beschriftung bearbeiten Weitere relevante Diagnosen Diese Beschriftung bearbeiten Patientenversorgung (Sondernahrung, Sauerstoff, Katheter usw) Diese Beschriftung bearbeiten Wie mobil ist der Fahrgast? Kann gehen Kann gehen mit Gehhilfe Sitzt im Rollstuhl Liegt im Bett Gewicht des Fahrgastes Name des Antragstellers EMail des Antragstellers Telefonnummer des Antragstellers Behandelnder Arzt mit Praxisanschrift Diese Beschriftung bearbeiten Bitte laden Sie das Dokument "Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht" herunter und lassen es schnellstmöglich vom Patienten bzw. dem gesetzlichen Vertreter unterschreiben! Liegt eine Patientenverfügung vor? Ja Nein Liegt eine Vorsorgevollmacht vor? Ja Nein Gibt es eine gesetzliche Betreuung? Ja Nein Wenn gesetzliche Betreuung: Name, Anschrift und Telefonnummer des Betreuers Diese Beschriftung bearbeiten Wie sind Sie auf unser Angebot aufmerksam geworden? Diese Beschriftung bearbeiten Do not write anything here Entbindung_ärztl._Schweigepflicht.pdf 20 KB
